재진 치료경과

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기타:

1. 사건의 유형을 작성해주세요 (예, 음주운전, 공무집행, 음주 2진 등)

2. 적발일자를 작성해주세요. (재범이라면 이전 이력 및 판결년도도 같이 써주세요.)

3. 사건의 내용을 작성해주세요.

4. 공판 예정일을 작성해주세요.

6. 평소 음주 습관을 작성해주세요. (예, 필름이 끊길 정도로 마심, 혼술을 자주 함)

7. 현재 복용중인 약물이 있으시면 작성해주세요. (예, 고혈압, 우울증)

8. 그 외 전달 사항, 궁금하신 사항이 있으시다면 작성해주세요.

9. 내원 일자와 시간을 선택해주세요. 이미 내원 예약하셨다면 체크하지 않으셔도 됩니다. *금주클리닉은 미루지 마시고 최대한 빠르게 내원하셔야 합니다.(진료시간 : 월,화,수,금 10:00~19:00 / 토 10:00 ~ 14:00 / 평일점심시간 13:00 ~ 14:00 / 목, 일요일 휴진)

■ 하단 안내를 읽고 동의해주세요.

개인정보(성명, 주민번호, 주소, 연락처 등) 및 설문 내용을 제3자에 제공하는 것에 동의합니다. / 환자명부는 법정 보유기간 5년 이후 정보제공자가 개인정보 삭제를 요청할 경우 즉시 삭제합니다. / 한약은 재사용 금지 품목으로 반품과 환불이 불가합니다.

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닥터스 금주클리닉 설문지