한약 설문지

■ 추천인이 있다면 추천인 성함을 작성해주세요. (감사의 인사를 드릴 예정입니다.)

■ 성함

■ 생년월일

■ 성별

여자

남자

■ 결혼여부

■ 출산여부 및 자녀수 (여성이신 분만 작성해주세요.)

■ 직업

1. 현재 치료 받고 싶으신 증상을 작성해주세요.

2. 해당 증상이 언제부터 시작됐나요? (예, 3년 전부터 아프기 시작했으나 최근 한달 전부터 심해짐)

3. 그동안 해당 증상으로 치료 받으신 적이 있습니까? (예, ㅇㅇㅇ정형외과)

4. 이전에 치료 받으신 내용은 무엇입니까? (예, 진통소염제, 물리치료)

6. 과거에 앓았거나 현재 앓고 있는 질환이 있으신가요? (수술 경험 포함)

7. 현재 복용중인 약물이 있으신가요? (예, 고혈압, 우울증)

8. 여성 질환에 해당하는 사항을 체크해주세요. (여성분들만 체크해주세요.)

생리 주기가 일정하다.

생리 주기가 불규칙하다.

생리통이 심하다.

생리 전 증후군이 있다.

해당사항 없다.

9. 남성 질환에 해당하는 사항을 체크해주세요. (남성분들만 체크해주세요.)

발기력이 예전 같지 않다.

조루 증상이 있는 것 같다.

남성 질환으로 치료 받은 적이 있다.

해당사항 없다.

11. 식욕에 해당하는 사항을 체크해주세요.

식욕이 좋다.

식욕이 보통이다.

식욕이 없다.

허기를 참기가 힘들다.

조금만 먹어도 금방 배부르다.

소화가 안되서 음식 조절을 한다.

해당사항 없다.

12. 평소 식습관 형태가 어떤 유형이신가요?

규칙적 (1일 3회)

불규칙 (1일 2회 이상 식사, 식사 시간 불규칙)

폭식

간식, 군것질 위주의 식사

소식 (공기밥 1/2 이하)

해당사항 없다.

13. 소화에 해당하는 사항을 체크해주세요.

소화가 잘 된다.

소화가 가끔 안되는 편이다.

소화가 자주 안되는 편이다.

잘 체하는 편이다.

트림을 자주 한다.

식후 자주 속이 쓰리다.

해당사항 없다.

14. 대소변에 해당하는 사항을 체크해주세요.

변비가 심하다.

대소변을 정상적으로 본다.

소변을 자주 본다.

주로 변비가 있다.

주로 설사를 한다.

아랫배에 가스가 잘 찬다.

찬 것을 먹으면 설사를 한다.

해당사항 없다.

15. 땀에 해당하는 사항을 체크해주세요.

땀이 많다.

땀이 잘 나지 않는다.

신체의 일부분에서만 땀이 잘 난다.(얼굴, 가슴, 겨드랑이, 손바닥 등)

식은 땀이 곧잘난다.

땀을 내면 지친다.

땀을 내면 기분이 좋다.

해당사항 없다.

16. 두면, 이비인후에 해당하는 사항을 체크해주세요.

편도가 자주 붓는다.

얼굴이 자주 붉어진다.

입안이 자주 헌다.

귀에서 소리가 나거나 멍하다.

감기에 자주 걸린다.

두통이 자주 있다.

해당사항 없다.

18. 평소 수면 패턴이 어떻게 되시나요?

숙면한다

잠들기 어렵다

자다가 자주 깬다

아침에 일어난 이후에도 한참동안 몽롱하다.

아침에 잘 일어난다.

하품을 자주 한다.

해당사항 없다.

19. 평소 술을 얼마나 자주 마시나요?

거의 마시지 않는다.(월 1~2회)

주1회

주2회

해당사항 없다.

■ 치료 시 특별히 주의해야 할 점이 있다면 작성해주세요. (예, 침을 아파한다, 과거 한약에 특이 반응이 있었다.)

■ 그 외 전달 사항, 궁금하신 사항이 있으시다면 작성해주세요.

■ 하단 안내를 읽고 동의해주세요.

개인정보(성명, 주민번호, 주소, 연락처 등) 및 설문 내용을 제3자에 제공하는 것에 동의합니다. / 환자명부는 법정 보유기간 5년 이후 정보제공자가 개인정보 삭제를 요청할 경우 즉시 삭제합니다. / 한약은 재사용 금지 품목으로 반품과 환불이 불가합니다. / 약 처방 없이 다이어트 검진만 받으시는 경우 진료검사비(3만원) 발생합니다.

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